Холецистит — симптомы, стадии и современное лечение

Воспаление желчного пузыря практически никогда не развивается изолированно. В основе патогенеза лежит триада факторов: застой желчи (холестаз), повреждение внутренней стенки органа и присоединение микробной флоры.

Основные этиологические факторы

• Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

  Конкременты механически травмируют нежную слизистую оболочку, а при миграции могут перекрыть пузырный проток, полностью блокируя отток желчи.

• Инфекционные агенты

  Кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и энтерококки проникают в пузырь восходящим путем из просвета ЖКТ или с током крови и лимфы из хронических очагов воспаления.

• Застой желчи

  Возникает в результате дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП), анатомических особенностей (перегиб пузыря, перетяжки), малоподвижного образа жизни, беременности и абдоминального ожирения.

• Паразитарные инвазии

  Жизнедеятельность паразитов (лямблиоз, описторхоз) в желчевыводящих путях вызывает хроническое раздражение и реактивный воспалительный ответ.

• Алиментарный фактор

  Систематическое переедание, употребление избыточного количества жирной, жареной, высокоуглеводной пищи, злоупотребление алкоголем, длительные периоды голодания между приемами пищи.

В клинической практике врачи используют подробную классификацию заболевания, поскольку от этого напрямую зависит лечебная тактика — консервативная или хирургическая.

По течению и стадиям

• Острый холецистит

  Внезапно развившийся воспалительный процесс. Выделяют следующие стадии холецистита в острой форме:

  • Катаральная — проявляется выраженным отеком и гиперемией (покраснением) стенок органа. Это наиболее обратимая стадия.
  • Флегмонозная — характеризуется гнойным воспалением с инфильтрацией всей толщи стенки и формированием микроабсцессов и изъязвлений слизистой.
  • Гангренозная — критическая стадия, при которой происходит омертвение (некроз) участков стенки пузыря из-за тромбоза сосудов. Чревата перфорацией (прорывом) и выходом гнойного содержимого.

• Хронический холецистит

  Длительное (более 6 месяцев) заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии. Приводит к постепенному замещению мышечной ткани стенки органа соединительной (склерозирование), из-за чего пузырь теряет способность нормально сокращаться. По клиническому течению хронический процесс может быть рецидивирующим, латентным (скрытым) или остаточным (резидуальным).

Клиническая картина зависит от формы заболевания и наличия сопутствующих осложнений.

Острый холецистит

• Интенсивные боли

  Острая, режущая боль в правом подреберье. Характерна иррадиация (отдача) боли в правую лопатку, ключицу, плечо и за грудину (имитируя приступ стенокардии). Болевой синдром часто провоцируется употреблением жирных блюд или сильной тряской в транспорте.

   

• Диспепсический синдром

  Упорная тошнота и многократная рвота с примесью желчи, которая не приносит больному облегчения.

• Лихорадка

  Повышение температуры тела до субфебрильных (37,2-37,5 °C) при катаральной форме и до 38,5-39,0 °C с ознобом при гнойном процессе.

• Признаки холестаза

  При сопутствующей закупорке общего желчного протока камнем (холедохолитиаз) присоединяется желтуха (пожелтение склер и кожи), моча приобретает темный оттенок, а кал становится обесцвеченным.

Во время осмотра врач-гастроэнтеролог выявляет специфические пузырные симптомы. Симптом Мерфи — резкое усиление боли при надавливании в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха. Симптом Ортнера — болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Симптом Кера — боль при глубокой пальпации на выдохе в точке проекции органа.

Хронический холецистит

Вне обострения симптоматика носит сглаженный характер:

• Тупая, ноющая, давящая боль в правом подреберье, возникающая через 1-2 часа после погрешностей в диете
• Стойкая горечь во рту, особенно в утренние часы
• Хроническое вздутие живота (метеоризм), отрыжка воздухом или горьким, чередование запоров и эпизодов диареи

При обострении хронического процесса симптомы напоминают легкую форму острого холецистита.

Лабораторные тесты

• Общий анализ крови

  Выявляет лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ, что прямо указывает на активность воспаления.

• Биохимия крови

  Оцениваются маркеры холестаза и цитолиза — общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), ГГТП, АЛТ, АСТ. При вовлечении в процесс поджелудочной железы контролируют уровень амилазы и липазы.

• Дуоденальное зондирование и анализ желчи

  Порционное исследование позволяет оценить микроскопический состав (наличие холестериновых кристаллов, слизи, лейкоцитов), провести бактериологический посев для идентификации возбудителя и подбора эффективного антибиотика, а также исключить лямблиоз.

Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости: позволяет визуализировать утолщение стенки желчного пузыря более 3-4 мм, ее «слоистость» и двойной контур (признак отека). Метод четко определяет наличие конкрементов, плотного осадка (сладжа), полипов, деформаций органа, а также околопузырную жидкость при деструктивных формах.

При нетипичном течении или подозрении на миграцию камней в глубокие протоки дополнительно могут применяться высокоточные методы: магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), компьютерная томография (КТ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Подробнее о методах обследования и рекомендациях, как часто проходить обследование — читайте в разделе Гастроэнтерология.

Лечебная диета при холецистите является основой, без которой медикаментозная терапия теряет свою эффективность. Пациентам назначается Стол №5, а в периоды обострения — более строгое механическое и химическое щажение, Стол №5а.

Главные правила

• Питание исключительно дробное

  5-6 раз в сутки небольшими порциями в одни и те же часы. Это обеспечивает регулярное опорожнение желчного пузыря и исключает застой.

• Кулинарная обработка

  Приготовление на пару, отваривание или запекание без плотной корочки.

• Исключаются чрезмерно холодные и обжигающе горячие блюда

  Опптимальная температура еды — 20-50 °C, чтобы не спровоцировать рефлекторный спазм путей.

Разрешенные продукты

• Нежирные виды мяса (индейка, куриное филе, кролик, телятина)

• Белая рыба (треска, хек, судак, минтай)

• Овощные, крупяные супы без зажарки

• Каши (овсяная, гречневая, рисовая) на воде

• Термически обработанные овощи (кабачки, тыква, картофель, цветная капуста)

• Некислые запеченные фрукты (яблоки, груши), бананы

• Обезжиренный творог, кефир, легкий сыр

Запрещенные продукты

• Жирные сорта мяса (свинина, утка, гусь), сало, костные бульоны
• Жирная рыба (лосось, скумбрия), копчености, консервы
• Жареные яйца, яйца вкрутую
• Свежая выпечка, сдоба, шоколад, кремовые торты, мороженое
• Бобовые, грибы, шпинат, щавель, редис, сырой лук и чеснок
• Алкоголь, газированные напитки, крепкий кофе, какао
• Кислые ягодные и цитрусовые соки

Первичная профилактика направлена на недопущение развития патологии и включает ведение активного образа жизни, контроль массы тела, сбалансированное регулярное питание и своевременное лечение метаболических нарушений.

Вторичная профилактика (при установленном диагнозе) направлена на предотвращение рецидивов:

• Пожизненное соблюдение принципов правильного питания (ограничение животных жиров и простых сахаров)
• Полный и категорический отказ от употребления спиртных напитков
• Ежегодное диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога со скрининговым выполнением УЗИ органов брюшной полости

Прогноз при неосложненном бескаменном холецистите на фоне приверженности к лечению и диете абсолютно благоприятный. При калькулезной форме своевременно выполненная плановая операция снижает риски тяжелых осложнений и возвращает пациента к полноценной качественной жизни.