Как выбрать медицинскую лабораторию? Какой результат вы получите на выходе?

Все, кто пользуется услугами здравоохранения, редко имеет в своей истории болезни результаты только одного лабораторного исследования, при этом все мы знаем, что результаты лабораторных исследований меняются с течением времени.

У здоровых людей многие аналиты (искомые показатели, такие например как холестерин) естественным образом изменяются, но их изменение может быть описано как случайное колебание вокруг гомеостатической (одинаковой) точки. Если мы возьмем серию образцов одного и того же человека и измерим в них некоторый аналит, то его количество не будет постоянным. При этом результаты будут изменяться под влиянием трех факторов: преаналитического воздействия, аналитической ошибки, внутренней биологической вариации.

1. Преаналитическое воздействие связано с подготовкой пациента к взятию пробы и ее алгоритмом сбора и обработки. Врач или работник медицинской лаборатории должны надлежащим образом проинформировать пациента о подготовке к анализу. Важно понимать, что есть переменные факторы, влияющие на образцы при проведении анализа такие как:

а) сроки последнего приема пищи (если пациент недавно поел, то содержание некоторых аналитов будет повышено);

б) голодание (если пациент испытывал длительное голодание, то это приведет к снижению концентрации некоторых аналитов);

в) физическая активность способствует изменению уровня некоторых ферментов;

г) стимуляторы (злоупотребление алкоголем, никотином, кофеином и некоторыми лекарственными препаратами оказывает влияние на ряд часто исследуемых аналитов);

д) положение тела (уровень некоторые аналитов может изменяться более чем на 10% в зависимости от положения тела во время забора крови: стоя, лежа, сидя).

Также в лаборатории должны быть стандартизованы непосредственно процедуры сбора биоматериала, его транспортировка до лаборатории, уникальная маркировка образца и обработка перед проведением анализа.

2. Аналитическая ошибка. Применение самых точных лабораторных методов не может исключить некоторой неопределенности результата исследования. То есть любое значение показателя, полученное при измерении, будет отличаться от истинного. Степень влияния лабораторных факторов (метода, процедуры) на определяемое значение характеризует понятие аналитической вариации. Для учета аналитической вариации и контроля систематической погрешности измерений, лаборатория обязана проводить процедуры контроля качества, описанные в Приказе Министерства здравоохранения РФ № 220 от 26 мая 2003 года «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов».

Суть контроля качества лабораторных исследований состоит в периодическом проведении тестирования стандартных (контрольных) образцов, значения исследуемого аналита в которых определены производителем этих материалов с высокой точностью. Далее производят сравнение полученной величины с эталонным значением и делают выводы о точности выполняемых измерений. В идеальном мире ежедневно мы бы получали одно и то же паспортное значение, но в реальности на результат оказывает влияние множество событий: характеристики прибора и реагентов, техническое состояние оборудования, точность калибровки, навыки лаборанта и прочее. Поэтому установленное для аналита значение всегда будет иметь некоторое отклонение от идеального результата.

3. Внутренняя биологическая вариация. Это случайное колебание вокруг некоторой гомеостатической точки. Допустим при трех измерениях глюкозы у одного и того же человека были получены следующие результаты: 4,6; 4,5; 4,8. Т.е. условно его гомеостатическая точка приблизительно составляет что-то среднее от трех измерений – 4,63. При этом если выполнить один и тот же тест у нескольких пациентов, то можно обнаружить, что «гомеостатическая точка» у всех испытуемых разная. Различия между этими точками называется уже межиндивидуальной вариацией.

Многие аналиты действительно изменяются с возрастом. Особенно существенные изменения могут происходить в критические периоды жизни: новорожденность, когда происходит адаптация жизни вне организма матери; детство; пубертатный период; зрелый возраст (критический период менопаузы для женщин) и старость.

Для некоторых аналитов, особенно гормонов, характерны существенные предсказуемые циклические колебания (суточные ритмы, месячные циклы, сезонные ритмы), которые необходимо учитывать при разработке референсных пределов, определении времени взятия материала и при постановке диагноза.

Межиндивидуальные и внутрииндивидуальные значения биологической вариации определены для многих важных лабораторных показателей. Один из наиболее компетентных справочных ресурсов размещен на сайте Джеймса Вестгарда www.westgard.com/biodatabase1.htm

Теперь рассмотрим пример клинической ситуации. 10 февраля в лаборатории пациенту N в первый раз были проведены несколько биохимических исследований, включая тест «Общий белок». Результат исследования составил 74,4 г/л. Данное значение не выходит за границы референсного интервала, который составляет для общего белка 58,0 – 81,0 г/л, что интепретируется врачом как «норма». Через два месяца, 10 апреля пациенту N были проведены повторно исследования нескольких биохимических показателей, включая тест «Общий белок». Результат исследования составил уже 65,9 г/л, которое также находится в границах референсного интервала.

Несмотря на то, что полученные величины укладываются в границы «нормальных результатов», очевидно, что произошло некоторое изменение концентрации общего белка в сыворотке крови пациента N. Перед нами встает ряд вопросов. Является ли это изменение значимым? Отражает ли изменение значений наличие признаков ранней или скрытой патологии? Или данные результаты являются отражением обычных колебаний биохимических показателей в организме в процессе жизнедеятельности?

Для ответов на эти вопросы, медицинская лаборатория должна применять статистическую и математическую обработку чисел, позволяющую реализовывать принцип оценки динамических изменений лабораторных показателей на основании представлений о биологической вариации.

Современные лабораторные информационные системы позволяют произвести такой статистический анализ путем расчета показателя критической разницы - reference change value (RCV). Другими словами это общая критическая вариация, т.е. когда мы учитываем значение коэффициента внутрииндивидуальной биологической вариации (CVi), который является справочным значением и коэффициента аналитической вариации (CVa), который высчитывается лабораторией на основании внутрилабораторного контроля качества для каждого аналита индивидуально.

Для вычисления RCV используется простая формула:

RCV = √2 * Z * √(CVi2 + CVa2),

где Z — стандартное нормальное отклонение, для вероятности 95% оно составляет 1,96.

Возвращаясь к нашему примеру с пациентом N, высчитываем RCV, подставляя в формулу данные CVi=2.75%, CVa=2.4%.

Критическое значение вариации оказывается равным:

RCV = √2 * 1.96 * √(2.752 + 2.42) = 10.1%

При этом для оценки значимости изменения показателя теста «Общий белок» в сыворотке крови пациента N было определено, что вариация второго результата (от 10 апреля) относительно первого определения (от 10 февраля) равна:

CV = (74.4 - 65.9) / 74.4 * 100.0 = 11.4%

CV > RCV

Таким образом, у пациента N получается, что вариация измеренного значения между первым и вторым определением оказывается больше критической разницы (учитывающей биологические и лабораторные факторы). Несмотря на то, что оба результата определены в пределах референсных значений, второе значение явно указывает на достоверные (95% вероятность) изменения в организме, следствием которых стало снижение уровня общего белка. Это не «гомеостатические колебания» показателя и не погрешность лаборатории, а достоверное понижение уровня общего белка. Данная информация должна быть отражена в бланке исследования для врача и пациента.

Резюмируя вышесказанное, хотелось бы обратить внимание на следующие моменты. Многие лаборатории при формировании бланков с результатами исследований используют обозначения «стрелка вверх» и «стрелка вниз» для сигнализации о выходе полученного значения за границы референсных интервалов. Также могут быть обозначены жесткие и мягкие пределы, приведены цветовые диаграммы, отображающие в какой части референсного диапазона находится результат пациента. Это очень красиво и несложно для восприятия, и, безусловно, первый результат в серии может быть отформатирован подобным образом. Но при исследовании в динамике, второй, и третий, и все последующие результаты должны быть оценены с точки зрения достоверности выявленных изменений. Подобная интерпретация сможет верно отобразить динамику состояния пациента, повысив тем самым качество оказания медицинских услуг.

Лабораторная служба Института генной и тканевой инженерии при статической обработке количественных методов определения аналитов использует в своей работе показатель критической разницы (RCV), как эффективный механизм оценки достоверности изменений определяемого показателя, основанный на изучении биологической вариации при мониторинге состояния здоровья пациента и мониторинге заболевания. С нашей точки зрения – это именно тот случай, когда лаборатория может и должна оказывать лечащему врачу максимальную помощь в вопросах интерпретации полученных результатов.

В своей работе помогая лечащим врачам и пациентам, лабораторная служба ИГИТИ заставляет данные работать! Мы стремимся поддерживать высокий уровень лабораторной медицины.

Материал подготовил руководитель лабораторной службы ИГИТИ – Зубаиров Р.Р.